top of page

Хирургия аденомы гипофиза

1. Более 99% аденом гипофиза доброкачественные.

2. Операции по удалению аденомы гипофиза можно проводить через нос с использованием эндоскопических или микроскопических методов. Большую часть аденом гипофиза я выполняю эндоскопически через нос, но при необходимости в небольшом количестве случаев оперирую путем вскрытия черепа микрохирургической техникой.

3- Операция длится примерно 1-5 часов. Самая быстрая операция по удалению аденомы гипофиза, которую я провел, заняла 20 минут.

4- Я не кладу тампон в нос после операции по поводу аденомы гипофиза.

5. Операция по удалению аденомы гипофиза опасна для жизни.

6. Если аденома гипофиза привела к потере зрения, в 98% случаев после операции наблюдается улучшение, в 1% зрение не меняется, а в 1% зрение ухудшается.

7- Если после операции по поводу аденомы гипофиза наблюдается утечка спинномозговой жидкости, то есть если из носа вытекают воды, существует опасность менингита. При необходимости поясничный дренаж следует устанавливать или восстанавливать хирургическим путем.

8- После операции по поводу аденомы гипофиза пациент остается в стационаре от 2 до 7 дней. 

9. Пациенты, перенесшие операцию по удалению аденомы гипофиза, должны находиться под наблюдением эндокринолога.

10-Гипофиз аденомасимптомы и почему болезнь Кушинга Иакромегалия Вы можете посетить соответствующие страницы этого сайта, чтобы получить информацию о.

Как мне пройти носовую фазу в начале операции при проведении операции на аденоме гипофиза?  Когда кровотечение слизистой оболочки постепенно суживающейся ноздри перекрывает путь человеку, те, кто не обладает знаниями анатомии, не могут продолжать операцию. Эта трудность касается и ЛОР-специалистов, выполняющих операцию FESS. Где находится отверстие клиновидной кости и как его найти? Как выглядит клиновидная пазуха изнутри? Как распознается пол селла? Каково расположение сонной артерии и зрительного нерва относительно друг друга? Где находится оптикокаротидный карман (OCR)? На эти и подобные вопросы я постарался ответить в этом видео, которое подготовил с поддержкой анимации. Я рекомендую его соблюдать всем нейрохирургам и ЛОР-специалистам, выполняющим эндоскопические операции на гипофизе. Анимацию я сделал сам. Пока вы смотрите это видео, над подготовкой которого я усердно трудилась, я надеюсь, что оно вам понравится и вы подпишетесь на мой канал на YouTube.

Операция по удалению аденомы гипофиза - для врачей

Resim 11a

аденома гипофиза картинная галерея

Мои операции по поводу аденомы гипофиза. Ниже вы можете прочитать раздел «Аденома гипофиза», который я опубликовал в книге «Базовая нейроэндоскопия» под редакцией Клиники хирургии мозга и нервов GATA, и где я объясняю на примерах, как я выполняю эндоскопические операции по поводу аденомы гипофиза.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ГИПОФАРНАЯ ХИРУРГИЯ

Проф. Доктор Бюлент ДЮЗ

Вход

Аденомы гипофиза являются одной из частых внутричерепных опухолей. В основном их разделяют на две группы: секретирующие гормоны и не секретирующие гормоны. В зависимости от секретируемого гормонального профиля аденомы гипофиза могут вызывать такие заболевания, как акромегалия, болезнь Кушинга, гиперпролактинемия, или клинические проявления, такие как нарушения зрения и головная боль в результате давления на окружающие анатомические структуры. Хотя основным лечением пролактином является медикаментозное лечение, пациенты, рост которых продолжается, несмотря на медикаментозное лечение, пациенты, которые не переносят медикаментозное лечение из-за возникновения тошноты и рвоты, пациенты, добровольно выбирающие хирургическое лечение, поскольку они не хотят прибегать к медикаментозному лечению в течение длительного времени время, а также пациентам в экстренных случаях, когда возникают острые неврологические дефициты, такие как апоплексия, в таких случаях проводят нейрохирургическое лечение. Первым вариантом лечения пациентов без успешного медикаментозного лечения, таких как акромегалия и болезнь Кушинга, несомненно, являются нейрохирургические методы лечения. От традиционной лучевой терапии отказались из-за ее негативного воздействия на зрительный нерв и мозг. Варианты стереотаксической радиохирургии (X-нож, Гаммакнож, Кибер-нож и т. д.) предпочтительны у пациентов, у которых после операции имеется остаточная масса, у пациентов, которые не соглашаются на хирургическое лечение, или у пациентов с заболеваниями, которые препятствуют нейрохирургическому вмешательству.  . Больных с нефункциональной аденомой гипофиза оценивают по размерам аденомы, ее компрессии на зрительном нерве, инвазии в кавернозный синус, инвазии в клиновидную пазуху, наличию внутричерепного распространения; В результате оценки таких переменных, как возраст пациента и состояние здоровья,  В зависимости от того, хочет ли пациент хирургического вмешательства или нет, проводится хирургическое вмешательство или через определенные промежутки времени контролируются поле зрения пациента, МРТ гипофиза и гормональный профиль; Пациента направляют на нейрохирургическое вмешательство или стереотаксическую радиохирургию сразу или после дальнейшего наблюдения.

Во второй половине XX века микрохирургическая техника и транссфеноидальный доступ были приняты в качестве стандарта хирургического лечения при хирургическом лечении аденом гипофиза. Методы достижения гипофиза через нос имеют около 100-летнюю историю (3) (16) (28) (31) В этой классической методике, которая и сегодня применяется во многих хирургических центрах, носовую перегородку между носовыми ходами обнаруживают, вводя сначала под губу или через нос, а затем проходя под слизистую оболочку перегородки, устье клиновидной пазухи, Через пазуху достигают передней стенки синуса, а оттуда турецкого седла и гипофиза. После установки специального назального зеркала, удерживающего этот проход в носу открытым, операцию проводят под микроскопом с использованием ручных микрохирургических инструментов и рентгеноскопического аппарата.

Одним из наиболее важных минимально инвазивных хирургических методов, получивших распространение в последние годы, является «Эндоскопическая эндоназальная хирургия гипофиза», которая применяется при опухолях гипофиза. Сегодня некоторые хирурги используют эндоскоп также как вспомогательный инструмент для визуализации скрытых анатомических углов во время микроскопических транссфеноидальных операций на гипофизе. Многие хирурги выполняют операцию полностью эндоскопически. Если до 2005 г. в нашей клинике аденомы гипофиза оперировались транскраниально или микроскопически-транссфеноидально (рис. 1,2,3), то после 2005 г. транссфеноидальные операции стали выполнять только с помощью эндоскопа.

1a.png
1b.png

Рисунок 1: Предоперационные и послеоперационные МРТ-изображения 40-летнего пациента мужского пола с нефункциональной аденомой гипофиза. Операция произведена эндоскопическим эндоназальным доступом.

2a.png
2b.png

Фото 2: Предоперационные и послеоперационные МРТ-изображения 46-летнего пациента мужского пола с нефункциональной аденомой гипофиза. Он был прооперирован один раз транскраниально и один раз транссфеноидально, выполнена субтотальная резекция.

3b.png
3a.png

Рисунок 3: Предоперационные и послеоперационные сагиттальные МРТ-изображения 48-летней пациентки с нефункционирующей аденомой гипофиза.

история

Первый эндоскоп был открыт 200 лет назад немецким физиком Филиппом Боззини (1773-1809), выходцем из итальянской семьи. Этот первый эндоскоп, состоящий из свечи, отражающего зеркала и окулярной системы, помещенной в трубку, был представлен в Венской медицинской академии в 1806 году. (3) (16) (51Прорыв в оптической системе произошел в 1948 году, когда Гарольд Хопкинс открыл систему зум-линз, а затем Бэзил Хиршовиц, гастроэнтеролог, разработал гибкий осветительный кабель со стеклянным покрытием (волоконно-оптическая кабельная система). С разработкой Карлом Шторцем (1911-1996) технологии передачи изображений и источника холодного света стало возможным клиническое использование современных эндоскопов в их нынешнем понимании. (336)

Термин «эндоскопия» впервые использовал Антонен Жан Дезормо (1815–1894), французский уролог. До конца XIX века использование и развитие эндоскопов основывалось главным образом на осмотре мочевого пузыря, прямой кишки и глотки.22)

 Эндоскоп в нейрохирургии

Когда мы смотрим на развитие эндоскопов в нейрохирургии, мы видим, что оно соответствует использованию эндоскопов в различных областях медицины с начала 20-го века (2, 17) (361) (19) (2165) Хиршманн, известный как пионер параназальной эндоскопической хирургии, открыл новые горизонты, применив цистоскоп при наблюдении верхнечелюстной пазухи в 1901 году. В 1910 году впервые были выполнены эндоскопическая торакоскопия и лапароскопия модифицированным цистоскопом (19) (18). В эти же годы уролог Виктор Дарвин Леспинасс (1878-1946) из Чикаго впервые применил внутрижелудочковый эндоскоп у 2 детей с гидроцефалией и с лечебной целью выполнил коагуляцию сосудистого сплетения. Один из них умер в послеоперационном периоде, другой прожил 5 лет (24) Хотя Леспинасс был первым, кто выполнил коагуляцию сосудистого сплетения, Уолтер Денди известен как пионер нейроэндоскопии. В 1922 году он осуществил частично успешные инициативы, названные его именем (16). В 1932 году он описал иссечение сосудистого сплетения эндоскопическим способом. В 1923 году Уильям Микстер сообщил о первой эндоскопической третьей вентрикулостомии.3).

Шлоффер (1868–1937), ЛОР-специалист в Вене, провел первую успешную операцию на аденоме гипофиза через носоэтмоидальный транссфеноидальный доступ с боковой ринотомией в 1907 году.

В 1910 году Оскар Хирш (1877–1965), ЛОР-врач в Вене, под местной анестезией   опубликовали первый эндоназальный, транссептальный и транссфеноидальный доступ.

Кушинг провел свое первое эндоскопическое исследование гипофиза, используя технику Шлоффера, в 1909 году. Затем он перешел на методику Хирша, а затем разработал собственную методику под общей анестезией с сублабиальным разрезом вместо местной анестезии. (12)

Смертность составила 5,6% у 231 пациента Кушинга в период с 1910 по 1925 год. Он отказался от транссфеноидальной операции, заявив, что смертность недопустима из-за ликворной фистулы, трудности остановки кровотечения и развития отека мозга.

В 1923 году Норман Дотт (1897–1973) (его считают отцом нейрохирургии в Англии).  Он отправился учиться к Кушингу в Бостон. Применяя технику, которой он научился у Кушинга, он провел 80 операций до 1956 года. Он сообщил, что смертность составляет 0%.

В 1956 году Жирар Гио (1912–1998) посетил Дотта, изучил технику транссфеноидальной хирургии и начал практиковать ее во Франции. Он добавил к этой методике рентгеноскопию С-дуги. Он выполнял подходы к краниофарингиоме, хордоме и параселлярным поражениям.

В 1967 году Жюль Харди, приехавший из Монреаля, Канада, учился во Франции, обучился технике транссфеноидальной хирургии у Гио и начал использовать микроскоп в своих операциях. (43)(28).

В 1970-е годы Апуццо (42), Буш и Половинки (4) использовали эндоскоп как вспомогательный инструмент к микроскопу при аденомах гипофиза с экстраселлярным распространением. Аксель Пернецкий, один из лидеров малоинвазивной нейрохирургии, также способствовал широкому использованию эндоскопов в нейрохирургии, особенно использованию эндоскопов в качестве вспомогательного устройства в микрохирургии. Гриффит и Вирапен (25Хотя в 1987 году они описали трансназально-транссфеноидальный путь, не касаясь перегородки, этот подход не приобрел популярности до сегодняшнего дня. Также в 1994 году Кук и Джонс (11-е) трансназально-транссфеноидальная хирургия, выполняемая под микроскопом; Они отметили ее превосходство, поскольку ее можно выполнить без осложнений в носу, перегородке, зубах и околоносовых пазухах. В таких трансназальных случаях, когда эндоскоп не используется, необходимо использовать назальное зеркало или ретрактор. Эндоскоп впервые был использован Янковским в трансназально-транссфеноидальной хирургии гипофиза в 3 случаях в 1992 году (32) Гамея в 1994 году (22) заявили, что в 10 операциях, при которых применялся сублабиально-транссептально-транссфеноидальный доступ, опухоль лучше рассекала с применением помимо микроскопа эндоскопа. Именно Джо популяризировал использование эндоскопии в хирургии гипофиза и провел первую серию исследований с 50 случаями (35) (34). Янковский (32) рекомендовал частичную резекцию средней носовой раковины для облегчения эндоскопической хирургии во время операции, Jho (35) утверждает, что в необходимых случаях достаточно разрыва средней носовой раковины и ее латерализации. В последующие годы и по сей день Энрико де Дивитис (5) (15) (6), Каппабьянка П(56) Амин Кассам (8) (82337-4048) и Теодор Шварц (5456) внесли значительный вклад в развитие полностью эндоскопических методов как хирургии гипофиза, так и патологий основания черепа. Крупнейшую в мире серию из 800 случаев опубликовал Амин Кассам в 2011 году. (40) В последнее время чистый эндоскопический подход к хирургии гипофиза получил довольно широкое распространение, и было опубликовано множество статей, сравнивающих методы эндоскопической хирургии и микрохирургии (7) (8) (9) (13) (36) (41) (44) (45) (52) (53) (63) (64). Кроме того, в последние годы эндоскопический подход становится все более предпочтительным, особенно после развития систем нейронавигации и интраоперационной визуализации.один) (20) (42) (49). В исследованиях с большим количеством случаев, проведенных в США, было установлено, что средняя послеоперационная продолжительность пребывания в стационаре снизилась с 6,3 дня до 3,3 дня при использовании малоинвазивной эндоскопической техники.

Технический

Транссфеноидальная хирургия гипофиза проводится 5 основными методами.

1-      Микроскопический сублабиальный транссфеноидальный доступ

2-      Микроскопический транссептальный трансцефеноидальный доступ

3-      Микроскопический эндоназальный транссфеноидальный доступ

4-      Эндоскопический микроскопический эндоназальный транссфеноидальный доступ

5-      Эндоскопический эндоназальный трансцефеноидальный доступ

Наш опыт изучения различий вышеуказанных методов был широко опубликован в 2008 году. Здесь будет объяснено, как выполняется эндоскопическая эндоназальная хирургия гипофиза..

 ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ хирургия гипофиза

А. Предоперационная подготовка (подготовка перед операцией)

Подробное информирование пациентов о применяемой хирургической технике облегчает уменьшение послеоперационной боли и других проблем. Следует также отметить, что это является юридическим обязательством. Все пациенты, которым назначена эндоскопическая эндоназальная операция на гипофизе, должны пройти детальное обследование носа и пазух. Следует подвергнуть сомнению такие жалобы, как головная боль, ощущение давления на лице, проблемы с обонянием, постназальные выделения, которые являются симптомами инфекции носовых пазух, а также предыдущие операции и травмы. Следует провести эндоскопическое исследование носовых ходов, чтобы выяснить, есть ли какие-либо проблемы, которые могут повлиять на операцию, такие как инфекция, наросты носа, отклонения носа или полипы. У пациентов с инфекцией или полипами эти проблемы необходимо лечить медикаментозно или хирургически перед операцией. При этом типе операции перегородка или другие анатомические изменения носа иногда могут затруднить эндоскопическое вмешательство. (Рисунок 4). В этом случае можно использовать широкий противоположный носовой ход или добавить к операции резекцию носовой раковины или операцию на перегородке носа. Кроме того, серьезные искривления носа можно исправить во время операции на гипофизе. Каждому пациенту необходимо провести компьютерную томографию (КТ) околоносовых пазух, чтобы узнать строение носового хода и клиновидной пазухи. На этих изображениях в предоперационном периоде необходимо тщательно изучить носовые раковины, строение клиновидной пазухи, аэрацию клиновидной пазухи, локализацию внутриклиновидных перегородок и их взаимосвязь с дном турецкого седла. (Рисунок 5 а, б) Если возможно, определяют устье клиновидной пазухи. Следует иметь в виду, что устье клиновидной пазухи располагается в верхней части передней стенки пазухи с вероятностью 52-89,5% (60). Это очень важно для предотвращения осложнений, которые могут развиться в периоперационном периоде. Следует отметить, что иногда перегородки клиновидной пазухи могут прилегать к утолщению сонной артерии. Перед операцией все пациенты должны пройти полное физикальное обследование, неврологическое обследование, эндокринологическую оценку уровня гормонов и исследование полей зрения, а также компьютерную томографию синусовых пазух в формате, подходящем для навигации, и магнитно-резонансное (МР) исследование при патологии гипофиза.

4.png

Рисунок 4: Внешний вид дефекта перегородки перед операцией в случае, когда планировалась эндоскопическая операция на гипофизе.

5a.png

Рисунок 5а: Параназальный КТ-аксиальный разрез перегородки внутри клиновидной пазухи.

5b.png

Рисунок 5b: Вид перегородки внутри клиновидной пазухи во время эндоскопической операции. Я переместил аксиальный срез вперед-назад и вправо-влево, чтобы он соответствовал интраоперационному виду. Желтая линия: внутриклиновидная перегородка. Синий треугольник: средняя линия.

Позиционирование:

Когда пациент находится в положении лежа, спина может быть согнута примерно на 0-20 градусов. Однако сгибание или разгибание головки следует планировать и корректировать в зависимости от того, будет ли операционное поле направлено от основания седла к клиновидной плоскости или к скату. Без отклонения головы вправо или влево  Фиксируется по средней линии с помощью трехшипового стабилизатора головы. Поскольку хирург будет работать справа от пациента, отклонение головы вправо может составлять от 0 до 20 градусов, в зависимости от опыта. Однако мы рекомендуем не отклонять голову, чтобы не потерять среднюю линию. (Изображение 6)

6.png

Рисунок 6. Положение пациента при эндоскопической хирургии гипофиза.

Больному вводят катетер Фолея, устанавливают центральный сосудистый доступ и на обе ноги надевают компрессионные чулки. Веки закрывают лейкопластырем после нанесения на конъюнктиву мази с антибиотиком. Больному предоперационно назначают цефтриаксон 1-го поколения с профилактической целью.

После позиционирования пациента прикрепляют навигационное оборудование и проводят регистрацию.

После обработки внутренней части носа ватными дисками, пропитанными адреналином в разведении 1:100000, в течение 10 минут, как описано ниже, ватные диски снимают, область носа промывают для обеспечения асептических условий и накрывают салфеткой. В конце операции либо латеральную часть правого бедра, либо брюшную стенку асептически промывают для удаления жира и фасций. Мы предпочитаем сделать разрез кожи длиной примерно 3 см от правой нижне-латеральной части пупка, чтобы удалить жировую ткань и фасцию.

Предвидя, что в любой момент во время операции может возникнуть проблема с кровотечением, готовят 2 аспиратора и поддерживают их в рабочем состоянии в полевых условиях.

После того, как пациента стерильно укутывают, видеомонитор эндоскопа настраивают в соответствии с точкой зрения хирурга и приближают к голове пациента. Моечная установка, которая будет использоваться для орошения, также подготавливается и размещается рядом с системой мониторинга.

В дополнение к общей ванне тела накануне вечером полезно использовать любой из назальных противоотечных препаратов (Отривин Р или Ксило-Комод Р) в виде интраназальной затяжки 3х5. При доставке больного в операционную разгрузку слизистой достигают путем помещения в оба носовых хода 1/100 000 пропитанных адреналином тампонов или ватных тампонов в количестве, достаточном для достижения средних носовых раковин. Ватные тампоны, пропитанные адреналином, держат в носу примерно 10 минут, а затем удаляют. Местная инфильтрация лидокаином в среднюю носовую раковину не рекомендуется пациентам, чрезмерно применяющим подобные сосудосуживающие средства во время операции. Раньше считалось, что этот тип контроля кровотечения уменьшает кровотечение и предотвращает развитие спаек слизистой оболочки. Однако наш текущий опыт показывает, что чрезмерное интраоперационное использование вазоконстрикторов вызывает послеоперационное кровотечение наряду с рикошетной вазодилатацией, поскольку это приводит к слабости интраоперационного контроля кровотечения. Это понятно. Адекватный гемостаз с помощью монополярной хирургии очень важен для остановки кровотечения, особенно при отклонении перегородки в латеральном направлении перед открытием клиновидной пазухи. (33) Мы рекомендуем контролировать кровотечение, используя монополярные препараты вместо сосудосуживающих. Кроме того, вазоконстрикция с помощью адреналина повышает системное артериальное давление и вызывает носовое кровотечение. Для комфортной операции очень важно вызвать анестезию в начале операции и обеспечить поддержание систолического артериального давления ниже 120 мм/рт.ст.

Индукция: однократная доза 8 мг в качестве стрессовой дозы для всех эндокринно активных или неактивных аденом гипофиза. Можно использовать препарат дексаметазона внутривенно, но во избежание путаницы в результатах гормональных исследований в раннем послеоперационном периоде его следует принять перед операцией. Целесообразно сначала получить консультацию эндокринолога. . Как правило, нет необходимости сохранять разовую дозу кортикостероида, введенную для индукции после операции. В противном случае это приведет к ошибкам с точки зрения послеоперационного контроля кортизола (61).

C. Хирургические этапы

Носовая стадия:

Используемые инструменты:

1-Эндоскоп: мы предпочитаем иметь чехол для мытья.

2. Прижигание аспиратором: аспиратор толщиной 2 мм с тупым кончиком и аспиратором с покрытием (изолированным).

3- Система мойки

4- Решение против запотевания: как только оно попадает в нос, кончик эндоскопа запотевает, и изображение затемняется. На протяжении всей операции необходимо периодически протирать кончик эндоскопа антизапотевающим раствором. Раствор для предотвращения запотевания можно впитать в ватный тампон размером в несколько сантиметров и использовать на протяжении всей операции.

5-щипцы Керрисона: 4 мм, 3 мм и 2 мм  Оно должно быть готово по толщине. Используется для удаления передней части клиновидной пазухи и сошника.

6-      Большой гипофизарный щипец: используется для удаления перегородки клиновидной кости и фрагментов костей, попавших в нос.

7-      Высокоскоростная пневматическая или электрическая дрель: может потребоваться редко.

Этот этап, который первоначально выполнялся отоларингологами, теперь легко выполняется нейрохирургами. На этом этапе в зависимости от анатомических особенностей определяется, какая ноздря будет использоваться в качестве направления входа. Однако в начальных случаях нейрохирургам целесообразнее входить с привычной стороны. Однако его можно вводить с обеих сторон или использовать двусторонне (63). По нашему опыту, при первых операциях легче использовать левую ноздрю. В частности, назальная фаза, которая является первым этапом операции, выполняется одним хирургом с использованием бимануальной и одной ноздри. На этом этапе хирург использует эндоскоп в левой руке и аспиратор в правой руке. Самое важное правило, которое не следует забывать тем, кто приступает к эндоскопической хирургии гипофиза, заключается в том, что наконечник всегда движется перед эндоскопом. Другими словами, невозможно войти в нос сначала эндоскопом, а затем аспиратором. Всегда должен быть наконечник аспиратора спереди и эндоскоп сзади. Таким образом, исключается возможность незаметно повредить интраназальные структуры. Однако на более поздних стадиях операции, когда достигается стереотипная координация рук и мозга, тупые ручные инструменты, такие как аспираторы и диссекторы, могут быть продвинуты в головной синус. Средняя носовая раковина встречается сразу после входа в нос. Носовая полость, широкая у входа, сужается к устью клиновидной кости наподобие конуса. Поэтому по мере углубления кончик эндоскопа загрязняется. Поскольку целью назальной фазы является создание переходной перемычки до основания клиновидной пазухи, конусообразная внутренняя часть носа расширяется, чтобы открыть путь. Для этого среднюю носовую раковину следует либо резецировать, либо отклонить латерально. Питтсбургская школа мысли предполагает удаление средней носовой раковины. По нашему опыту, нет необходимости удалять среднюю носовую раковину. Schwartz TH также сообщил, что средняя носовая раковина не удалялась при эндоскопической хирургии гипофиза. (55) Поскольку средняя носовая раковина отклоняется латерально, когда она не удалена, хирургу-правше легче сдвинуть левую среднюю носовую раковину вбок каждый раз, когда хирург входит в нос с эндоскопом в левой руке и прижиганием аспиратора. в его правой руке.  При отклонении перегородки носа может быть предпочтительнее более широкая носовая полость.При входе в носовой ход первой большой носовой раковиной, которая обычно видна, является нижняя раковина, и как только вы пройдете концевую часть нижней раковины у входа в нос видна средняя раковина (рис. 7).

Хирургия носового входа в гипофиз.jpg

Фото 7: После входа в левую полость носа средняя носовая раковина отклоняется латерально с помощью аспиратора и открывается путь к костной клиновидной кости.

Определяются носоглотка и хоана, хоана находится на расстоянии примерно 1-1,5 см. Над ней находится верхняя носовая раковина, а устье клиновидной кости достигается нижнемедиально от верхней носовой раковины. Устье клиновидной пазухи является маркером передней стенки клиновидной кости и дна седла. Иногда бывает сложно определить расположение отверстия. Возможно, для этого будет полезно использовать навигационную систему. Не следует забывать, что в локализации отверстия важное значение имеют верхний носовой ход и верхняя носовая раковина (360). Доступ через верхний носовой ход облегчает локализацию устья и обеспечивает меньшее повреждение средней носовой раковины. Кроме того, сохранение средней носовой раковины позволяет использовать ее в качестве трансплантата в конце операции для предотвращения образования ликворной фистулы во время закрытия.17) (59). После обнаружения отверстия клиновидной кости прижигают окружающую область.

8.png

Рисунок 8: После коагуляции тканей на передней стенке клиновидной пазухи с помощью кончика аспиратора сверху видны сошник, передняя стенка клиновидной пазухи и обе кости клиновидной кости. Границы передней стенки клиновидной пазухи обозначены белыми полосами, кость клиновидной кости - зеленым цветом.

Клиновидная стадия:

Слизистую оболочку вокруг устья клиновидной пазухи и задних отделов носовой перегородки прижигают и соскабливают. Затем задний край перегородки отделяют от crista sphenoidalis и переходят на противоположную сторону, чтобы найти противоположное отверстие клиновидной кости. (рис. 7, 8). Задний отдел перегородки и ростральный выступ клиновидной пазухи прижигают сверху вниз прижиганием длиной примерно 1,5-2 см, хрящ носовой перегородки отрывают от сошника и клиновидной пазухи и латеризуют. Здесь следует отметить, что заднелатеральная перегородочная артерия берет начало от клиновидно-небной артерии и проходит через заднемедиальный угол нижнего края средней носовой раковины, питая носовую перегородку. Заднелатеральную перегородочную артерию следует хорошо контролировать, чтобы избежать как интраоперационного, так и послеоперационного кровотечения. Эту процедуру легко выполнить с помощью изолированного прижигателя с функцией аспирации. Еще одним важным моментом при прижигании этой области является то, что если планируется спадание средней носовой раковины в клиновидную пазуху в случае ликворной истечения в конце операции, то при ее прижигании не следует прижигать заднее нижне-латеральное соединение носовой раковины. При сохранении заднего нижне-латерального соединения средней носовой раковины носовую раковину можно разрезать спереди назад носовыми ножницами и кончиком ножки по направлению кзади, т. е. в клиновидную пазуху, используя ее мягкое сохранившееся соединение. Носовая перегородка находится на расстоянии 1,5-2 см от клиновидного рострума и сошника. После ее отделения сверху вниз и латерализации можно резецировать 1 см отделённой от клиновидной кости задней части перегородки носа. Слизистую оболочку вокруг устья противоположной стороны также прижигают и рассекают, что позволяет получить рабочую полость большего размера. Устья и передняя стенка клиновидной пазухи полностью обнажены. При рассечении и удалении слизистой могут использоваться специальные аппараты, разбивающие слизистую оболочку на мелкие кусочки и аспирирующие их. С помощью щипца Керрисона, высокоскоростной дрели или аналогичных инструментов выполняют переднюю сфеноидотомию, начиная от устья на исследуемой стороне и продвигаясь к устью на противоположной стороне. Во время этой процедуры не следует забывать, что клиновидно-небная артерия является нижне-латеральной и должна быть защищена (60) . Во избежание повреждения жизненно важных структур не следует удалять латеральную часть устья и нижнюю стенку, образующую дно пазухи, для облитерации синуса в процессе ушивания. Перегородки клиновидной пазухи не всегда располагаются по средней линии, поэтому важно заранее знать анатомию перегородок, чтобы не потерять плоскость средней линии. (Рисунки 5 и 9) Поскольку он используется трансназально, следует учитывать, что эндоскопы не параллельны средней линии. В некоторых случаях может потребоваться задняя септэктомия. Однако чем шире выполнена передняя сфеноидотомия, тем легче манипулировать инструментами на селлярной стадии (рис. 5б, 8, 9).

9.png

Рисунок 9: После выполнения передней сфеноидотомии дно турецкого седла видно изнутри. Кончик аспиратора направлен на заднюю стенку ската под седлом. С обеих сторон имеются выступы сонных артерий. Слева от аспиратора видно, что внутрисинусовая перегородка, которая проходит через клиновидную пазуху, прилегает к дну турецкого седла и скату сзади. С обеих сторон виден выступ сонной артерии.

Перегородки внутри клиновидной пазухи необходимо резецировать, чтобы оставить место для легкого доступа к дну турецкого седла. Иногда перегородки заходят с латеральной стороны и их основание широко прилегает к выступу сонной артерии. Их необходимо осторожно сокращать с помощью керрисонного щипца, поскольку они могут вызвать повреждение сонных артерий, если их основания сломаны. Нет необходимости полностью удалять перегородки в клиновидной пазухе. Достаточно обнажить весь пол селляра. Перегородки внутри клиновидной пазухи следует оценивать как анатомические направляющие структуры путем тщательного изучения томографий корональной и аксиальной околоносовых пазух, сделанных перед операцией. После удаления передней стенки клиновидной кости следует выявить оба зрительных и сонных гребня, оба зрительно-каротидных углубления и основание седла. (Фото 10) Слизистая клиновидной кости была обожжена со средней и  Его следует защитить, толкнув его в обе стороны. Таким образом, нормальная слизистая оболочка может восстановиться после реконструкции дна турецкого седла в конце операции. Имеются публикации, в которых рекомендуется максимально сохранять слизистую оболочку клиновидной пазухи и после эвакуации опухоль распространяться к основанию турецкого седла. (33) Определить дно турецкого седла в клиновидной пазухе может быть затруднительно при наличии анатомических изменений или из-за массового эффекта опухоли или искажения анатомии лица при акромегалии. Навигационное устройство также можно использовать для подтверждения анатомической области (рис. 10,11 а, б, в). Навигационная система приобретает большее значение, особенно в тех случаях, когда анатомические маркеры утеряны из-за расширения опухоли или в случаях, когда предстоит повторная операция (61) .

Прежде чем приступить к селлярной фазе, обе ноздри необходимо подготовить, как описано выше, чтобы эндоскоп можно было продвигать в клиновидную пазуху из обеих ноздрей и обеспечить исследование бинозрей. Сначала мы используем левую ноздрю, чтобы найти оба устья клиновидной пазухи, и удаляем переднюю поверхность клиновидной пазухи с помощью щипцов Керрисона. Как только внутри клиновидной пазухи появится достаточное рабочее пространство, мы входим в другую ноздрю и латерализуем другую среднюю раковину. обеспечить легкий доступ к внутренней части клиновидной пазухи. На этом этапе, поскольку задний край перегородки носа загрязняет кончик эндоскопа, откусите его на 0,5 см от задней части перегородки носа, чтобы обеспечить более широкую рабочую зону и зону освещения. Резекцию выполняем щипцами (клеветниками).

Стадия селлара: Первым шагом на этой стадии является сначала небольшое вскрытие дна турецкого седла, а затем расширение дефекта с помощью реонгеров Керрисона. (Рисунок 10). Поскольку эта область иногда ослаблена опухолью, при гигантских аденомах можно легко достичь цели.

10.png

Рисунок 10: Широкая резекция дна турецкого седла.

11a.png
11b.png

Рисунок 11б

Рисунок 11a, b: В некоторых случаях дно селлы может отличаться анатомически. В этом случае при другом основании турецкого седла резекцию кости выполняли после определения ее местоположения навигационным методом.

11c.png

Рисунок 11в: С помощью интраоперационной КТ-навигации сначала достигается передняя стенка клиновидной пазухи (верхние изображения), затем она продвигается в пределах пазухи и достигается дно турецкого седла, что подтверждается навигацией (нижние изображения).

В случаях, когда разрушения кости нет, может потребоваться применение высокоскоростной дрели или молотка-долила. Используя визуальные преимущества эндоскопа, твердую мозговую оболочку дна турецкого седла можно открыть шире, а отверстие в дне турецкого седла можно расширить с помощью щипца Керрисона, чтобы эвакуировать больше опухоли и лучше понять анатомию, вплоть до пределов обе сонные выпуклости. (рис. 11,12). Широкое раскрытие дна турецкого седла особенно полезно при гигантских аденомах. Однако после определения границ аденомы с помощью навигации по микроаденомам внутри турецкого седла, четко выраженным на предоперационных МРТ справа или слева,   Мы считаем достаточным создать дефект у основания турецкого седла ровно настолько, чтобы удалить аденому. Если отверстия, которое мы создали в основании турецкого седла во время операции, недостаточно для удаления аденомы, мы можем использовать более малоинвазивный метод, чтобы при необходимости расширить дефект. Мы рассматриваем это как подход.

12.png

Рисунок 12: После удаления дна турецкого седла с помощью Керрисона внутренняя капсула опухоли выступает наружу.

Имеются публикации, в которых перед разрезом твердой мозговой оболочки рекомендуется выполнять пункцию твердой мозговой оболочки для определения расположения межкавернозных синусов. При необходимости твердую мозговую оболочку коагулируют биполярным препаратом.  После прижигания твердой мозговой оболочки с помощью биполярного электрода разрез можно расширить вверх и вниз, чтобы обеспечить как можно более широкую рабочую зону. Опухоль эвакуируют с помощью эндоскопических ручных инструментов по известной микрохирургической методике (5) (Фото 13) Доктор по удалению аденомы гипофиза. Метод массажа опухоли двойными аспираторами, определенный Амином Кассамом, представляет собой метод поглаживания опухоли аспираторами различной ширины и наклона, ее опорожнения, последующего нахождения границы опухоли в паутинной плоскости и последующего ее рассечения. По этому методу для удаления аденомы также используют двойной аспиратор. Однако этот метод требует очень много времени. Метод, который мы используем, заключается в первой биопсии аденомы, если это возможно, после вскрытия твердой мозговой оболочки. Аденомы мягкой консистенции отходят сами собой, как только при пульсации мозга открывается твердое седло. По этой причине необходимо предупредить хирургическую бригаду при открытии дна турецкого седла и держать необходимые гипофизарные щипцы и контейнер для биопсии наготове для быстрой биопсии. В противном случае аденома, дренирующаяся с кровью в клиновидную пазуху, может попасть в аспиратор и необходимое для патологии количество кусочков может быть не взято. Почти половина аденом гипофиза имеют не очень мягкую консистенцию. . В этом случае мы сначала дренируем массу из средней части с помощью кольцевой кюретки и удаляем опорожненные части гипофизарным щипцом для получения патологического образца. После взятия образца на патологию мы стараемся максимально эвакуировать края опухоли с помощью аспиратора. Если опухоль легко попадает в аспиратор, аденоме легче дренироваться. Однако если пользоваться аспиратором затруднено, то ассистент нейрохирурга направляет, удерживая эндоскоп, а нейрохирург, выполняющий операцию, берет аспиратор в левую руку и поочередно берет в правую руку кольцевую кюретку и гипофизарный инструмент, соскабливая аденому с краев и удаление ее гипофизарным аппаратом. При этом сверху в правой ноздре находится эндоскоп, снизу – аспиратор, а в левой – кольцевая кюретка или гипофизарное устройство. Поскольку трехмерное восприятие нейрохирурга адаптируется к глубине аспиратора, удерживаемого левой рукой во время операции, правая рука нейрохирурга может легко и без повреждения оперировать такими инструментами, как кюретка Ригга, гипофизарные щипцы или щипцы Керрисона в левой ноздре пациента. окрестности. (Рисунок 14). Для удаления твердых опухолей также можно использовать водоструйную диссекцию или ультразвуковой аспиратор (рис. 14).46) (47). Чтобы избежать повреждения латеральных ВСА при удалении гигантских аденом, можно использовать допплерографию до или после вскрытия твердой мозговой оболочки при удалении опухоли. (Изображение 15)

13.png

Фото 13: Удаление аденомы аспирационной техникой и кольцевыми кюретками.

14.png

Рисунок 14: Использование эндоскопа и наконечника одним нейрохирургом во время назальной фазы операции. В левой руке эндоскоп, в правой — аспиратор и прижигатель. Исследуется левая ноздря больного.

15.png

Рисунок 15: Определение положения ВСА латерально при эвакуации опухоли после открытия твердой мозговой оболочки во время операции с помощью допплеровской ультрасонографии.

Остаточные супра- и параселлярные области проверяются с помощью эндоскопов, расположенных под углом 30-45°, и остатки удаляются под контролем эндоскопа. При наличии эти области можно проверить с помощью навигации, интраоперационного аппарата КТ или МРТ. Таким образом можно определить, имеется ли остаточная опухоль в подозрительных участках.

При тщательном осмотре перед операцией можно увидеть, с какой стороны аденома латерализирует гипофиз. (Рисунок 16)  Отличить аденому гипофиза от опухолевой ткани во время операции удается практически во всех случаях. Сам гипофиз в конце операции расширяется и превращается в красную структуру с большим количеством сосудов. (рис. 16, 17а,б,в). Однако в некоторых случаях гигантской аденомы ткань гипофиза может сильно растянуться, истончиться и распространиться по седлу диафрагмы в виде паутинной оболочки. Когда видна нормальная ткань гипофиза, ее следует максимально сохранить в случае нефункциональных аденом. Если после удаления аденомы попытаться мобилизовать сам гипофиз с помощью кюретки или аспиратора, весьма вероятен послеоперационный временный несахарный диабет. Однако несахарный диабет выявляют при ежечасном мониторинге мочи и контролируют путем однократного введения половины или 1 ампулы Минирина. При гормонально-активных аденомах, вызвавших болезнь Кушинга или акромегалию, мы резецируем прилежащие к гипофизу и приросшие к ним части аденомы путем прижигания биполяркой для устранения микроскопических инвазий.

Затем выполняется маневр Вальсальвы, чтобы убедиться в отсутствии кровотечения или утечки спинномозговой жидкости. При крупных аденомах при полном удалении опухоли посередине и сверху диафрагмальное седло опускается дальше и выпячивается в клиновидную пазуху. (Рисунок 18) В этом случае остаточная опухоль остается в латеральных сонных бороздах. По этой причине стратегически при аденомах больших размеров аденому следует сначала эвакуировать из нижней части у основания седла, затем из правой и левой латеральных сонных бороздок, а затем направить вверх, а также прилежащие к ней части аденомы. диафрагмального седла следует удалять с помощью кольцевой кюретки или аспиратора. После того как диафрагмальное седло спалось и выдвинулось, резекцию оставшейся аденомы, просунув внутрь ватные диски или полоски, крайне затруднительно. Если утечки спинномозговой жидкости нет, борьба с диафрагмальным седлом обычно приводит к перфорации диафрагмального седла и утечке спинномозговой жидкости. При этом, если аденома нефункциональна и 90% аденомы удалено, то есть если для безопасности зрительных путей проведена достаточная декомпрессия, можно приступать к закрытию. (Рисунок 20, 21, 22, 27, 28)

16.png

Рисунок 16:  Сагиттальные и корональные МРТ-изображения ГР-секретирующей аденомы гипофиза у пациента с акромегалией. Видно, что сам гипофиз смещен кзади вверх в пределах турецкого седла, сохраняя интенсивный контраст на МРТ-изображениях с контрастным усилением. Эндоскопическое эндоназальное иссечение опухоли, опухоль выступает в клиновидную пазуху и на кончике аспиратора видна как темно-красная.

17a.png

Рисунок 17а: Эндоскопическое удаление аденомы гипофиза, которая разрушила турецкое седло и продвинулась к клиновидной пазухе, под контролем навигации. Визуализация опухолевой ткани в пределах клиновидной пазухи на интраоперационном снимке.  Опухолевая ткань была подтверждена навигационным методом.

17b.png

Рисунок 17b: После удаления опухолевой ткани, распространяющейся на клиновидную пазуху, проникают в седло и эвакуируют аденому гипофиза. Опухолевая ткань внутри турецкого седла также подтверждается навигационными методами.

17c.png

Рисунок 17в: Поэтапное удаление опухоли видно с помощью навигационной (левый столбец) и интраоперационной МРТ (правый столбец).

18.png

Фото 18: Во время удаления гигантской аденомы диафрагмальное седло выдвинулось. Виден истонченный гипофиз, прикрепленный к диафрагме седла. Предпринята попытка удаления кусочков аденомы, расположенных во внутриселлярной сонной борозде между седлом диафрагмы и сонной артерией, с помощью изогнутого аспиратора.

19.png

Рисунок 19а, б: Предоперационные сагиттальные и корональные МРТ-изображения макроаденомы с контрастированием. Рис. 19c,d: Сагиттальные и корональные срезы МРТ с контрастированием одного и того же пациента на 3-м месяце после операции. Рисунок 19 д: После полного удаления аденомы диафрагмальное седло выступало в клиновидную пазуху. Я показал выступающее диафрагмальное седло сбоку с рисунком, похожим на футбольный мяч.

20.png

Рисунок 20: Тотальное удаление макроаденомы гипофиза поэтапно с помощью интраоперационной системы МРТ.

21.png

Рисунок 21: Предоперационные и послеоперационные МРТ-изображения нефункциональной макроаденомы гипофиза в первый день.

22.png

Рисунок 22: Предоперационные и послеоперационные МРТ-изображения нефункционирующей макроаденомы гипофиза.

23.png

Изображение 23/1: Просмотр аксиальных, сагиттальных и корональных изображений аденомы на навигационном экране при хирургии аденомы гипофиза.

23b.png

Рисунок 23/2: Различные этапы удаления аденомы, видимые на экране навигации, показаны с фотографиями.

23c.png

Изображение 23/3: В этой операции показаны внутренняя часть клиновидной пазухи, сбитая средняя носовая раковина и хоана после того, как средняя носовая раковина была сбита во время закрытия.

РЕКОНСТРУКЦИЯ БАЗЫ ЗАКРЫТИЯ-СЕЛЛА

Если видно диафрагмальное седло и наблюдается утечка ликвора, жировую ткань помещают в седло в месте расположения утечки и блокируют утечку (рис. 24,25,26). Чтобы остановить кровотечение в турецком седле, очень полезно намотать тонкий слой Surgicel на жировую ткань и поместить его внутрь турецкого седла. Небольшие кусочки спонгостана можно вводить в клиновидную пазуху. Васкуляризованный носоперегородочный лоскут или средняя носовая раковина также могут использоваться для закрытия и предотвращения ликворной фистулы.10) (17) (30) (59).

После удаления аденомы гипофиза начинается фаза закрытия. Закрытие и восстановление дна турецкого седла различаются в зависимости от того, является ли аденома микроаденомой, макроаденомой или гигантской аденомой, а также от того, произошла ли ликворная утечка во время операции, имеется ли ликворная утечка из-за прокола диафрагмы седла, ликворная утечка из-за при большом дефекте диафрагмы седла или ликворной утечке вследствие вскрытия дна 3-го желудочка.Для этого следует использовать методы.  Общим моментом при закрытии является планирование процесса закрытия послойно.

  1. Слой: перед закрытием размещение жира в соответствии с размером полости турецкого седла снижает риск послеоперационной утечки спинномозговой жидкости. Помещение хирургического геля в масло в турецкое седло, с повязкой или без нее, также чрезвычайно полезно для остановки небольших подтекающих кровотечений из турецкого седла. При микроаденомах жир может не откладываться в турецком седле. Иногда диафрагма из-за давления выпячивается наружу из дефекта основания седла. В этом случае заливать масло внутрь невозможно. Если весь очень большой объем, образовавшийся после резекции гигантской фиброзной аденомы, не желательно заполнять жиром, в дополнение к жировой ткани в турецкое седло можно вдавить тканевый клей, чтобы предотвратить утечку спинномозговой жидкости путем создания большого мертвого пространства в турецком седле. .

  2. Слой: Эпидуральное восстановление твердой мозговой оболочки (слой-вкладыш): размещение твердой мозговой оболочки между твердой мозговой оболочкой внутри турецкого седла и самим седлом. (Рисунок 23/2k, 24) Твердая мозговая оболочка может представлять собой аллотрансплантат для замены твердой мозговой оболочки, широкую фасцию, взятую из латеральной области бедра, или фасцию, взятую из передней стенки живота. Мы предпочитаем использовать человеческий дуральный аллотрансплантат, если нет утечки спинномозговой жидкости или большого дефекта диафрагмы, путем взятия фасции передней брюшной стенки.

  3. Слой: Для устранения костного дефекта у основания турецкого седла кусок кости, взятый и сохраненный в начале операции, помещается у основания турецкого седла. (Рис. 23/2l, 25) Реконструкция кости не является обязательным этапом. В трети случаев мы выполнили реконструкцию кости.

  4. Восстановление слизистой оболочки клиновидной пазухи: (Слой накладки - поддерживает сторону турецкого седла, обращенную к клиновидной пазухе). Для этой цели мы используем либо человеческий дуральный аллотрансплантат, либо фасцию, как при эпидуральном восстановлении твердой мозговой оболочки. Расправляем твердую мозговую оболочку или фасцию в клиновидную пазуху у основания седла. (Изображение 25)

  5. Приклеивание трансплантата. Чтобы предотвратить скольжение и миграцию трансплантата твердой мозговой оболочки, заложенной внутри клиновидной пазухи, можно использовать либо коллагеновый материал (Тахокомб) с клейкой стороной, либо небольшое количество тканевого клея. Мы считаем, что использование тканевого клея на этом этапе нецелесообразно при наличии интраоперационной ликворной утечки, так как он создаст мертвое пространство в клиновидной пазухе вместо ее связывающей функции и предотвратит развитие грануляционной ткани за счет контакта тканей. Однако очень тонкий слой тканевого клея можно использовать только для временной фиксации.

  6. Наклон средней носовой раковины на ножке: если имеется большой дефект диафрагмального турецкого седла или если ранее была выполнена транскраниальная операция на гипофизе, среднюю носовую раковину наклоняют к основанию турецкого седла, так как существует высокий риск утечки спинномозговой жидкости с высоким потоком, в противном случае этот шаг не выполняется. (Рис. 23/1,2,3) Обычно мы используем левую среднюю носовую раковину. В начале операции латерализованную среднюю носовую раковину прижигают аспираторным прижиганием от ее верхних точек спайки спереди назад и освобождают, оставляя ножку в задне-нижне-медиальной области. Средняя носовая раковина частично кровоснабжается решетчатой ветвью глазной артерии, но основное питание она получает от клиновидно-небной ветви крылонебного сегмента верхнечелюстной артерии. Не обжигая мягкую часть, где средняя носовая раковина прикрепляется к полости носа, латеральнее устья клиновидной кости, можно обеспечить адекватное питание ножки. Кзади средняя носовая раковина, ножка которой оставлена интактной, а ее верхний край освобожден, наклонена продольно в турецкое седло и опирается на его основание, поддерживая его снаружи.

  7. Поворот перегородочного лоскута на ножке: (26) Если нет очень большого дефекта седла желудочка и основание трех желудочков не вскрыто, то есть если нет возможности высокой утечки спинномозговой жидкости, этот этап не применяется. (Рис. 28 а, б, в, г, д) Носоперегородочная артерия представляет собой ветвь задней перегородочной артерии, и слизистая оболочка перегородки по обе стороны носовой перегородки соединяется с этой артерией, идущей со своей стороны. Оно кормит. Слизистую оболочку носовой перегородки соскабливают с перегородки носа путем прижигания ее прижиганием аспиратора сзади-вперед, снизу и сзади-зад, сохраняя носоперегородочную артерию. В зависимости от размера закрываемого дефекта слизистую оболочку носовой перегородки препарируют нижне-латерально, оставляя ее ножку неповрежденной, и укладывают на область дефекта. Носовую перегородку можно оставить обнаженной. Носовая перегородка затем покрывается тонким грануляционным слоем.

  1. Заполнение клиновидной пазухи жиром: мы облитерируем внутреннюю часть клиновидной пазухи жиром, взятым из брюшной области, чтобы предотвратить миграцию слоя твердой мозговой оболочки, который уложен снаружи и временно склеен, чтобы предотвратить его шелушение, с ликвором, который может вытекать. изнутри и поддерживать реконструкцию снизу до тех пор, пока не разовьется грануляция. (Фото 25) Эта жировая клетчатка расплавляется в течение 3-6 месяцев и внутренняя часть клиновидной пазухи становится пустой.

  2. Тканевый клей: Это покрытие передней стенки клиновидной пазухи, облитерированной жиром, тканевым клеем. (Рисунок 26) При выдавливании тканевого клея не следует торопиться, сжимать его следует медленно и необходимо следить за тем, чтобы клейкий материал не затек в хоану. После отжима клея необходимо проверить, открыты ли хоана и носовой воздухоносный проход.

  3. Носовой этап: Тампоны в нос не вставляем. На искривленную латеральную перегородку носа нажимают краем аспиратора, одновременно контролируя хоану из противоположной ноздри. Он снова расположен по средней линии. После проверки того, открыты ли хоаны для кровотечения и прохода воздуха  Операция прекращена. При необходимости передний барьер можно создать путем раздувания катетера Нелатона. Мы больше не используем методы поддержки путем надувания баллона внутри носа или амортизации обеих ноздрей Мероцелем.

  4. Установка поясничного непрерывного дренирования: Если интраоперационная утечка спинномозговой жидкости произошла из-за большого дефекта диафрагмы и/или вскрытого дна III желудочка, или если пациент ранее перенес транскраниальную операцию, пациента помещают на поясничный дренаж для 3 или 5 дней, чтобы предотвратить утечку спинномозговой жидкости.

24.png

Рисунок 24: Вскрытие дна турецкого седла и удаление опухоли (верхние изображения), закрытие дна турецкого седла трансплантатом фасции (нижние изображения).

25.png

Рисунок 25. Ремонт дна турецкого турецкого седла с помощью фасции, жировой ткани и тканевого клея (Duraseal®).

26.png

Фото 26: После удаления опухоли основание турецкого седла зашивается и на него наносится тканевый клей (Duraseal®).

27.png

Фото 27: Пациенту, ранее перенесшему транскраниальное иссечение аденомы гипофиза, под навигационным контролем проведено эндоскопическое трансназальное иссечение опухоли.

28.png

Рисунок 28 a,b,c,d: Часть повторно оперированного случая аденомы гипофиза, распространяющаяся на третий желудочек, эвакуируют с помощью эндоскопа. А — видна аденома, заполняющая III желудочек. Б показано использование биполярного прижигания при необходимости во время удаления аденомы. В, вид на ложу изнутри турецкого седла после удаления образования в третьем желудочке. D. После иссечения аденомы, заполняющей третий желудочек, вблизи видны стенки желудочка, отверстие Монро и сосудистое сплетение.

Рисунок 28e: Поскольку третий желудочек был открыт после субтотального удаления гигантской и инвазивной аденомы, для закрытия была использована техника перегородочного лоскута на ножке.

 

Преимущества эндоскопической хирургии

Важнейшее преимущество эндоскопа; Это широкое и угловое панорамное поле зрения, обеспечиваемое активным освещением, обеспечиваемым источником света, непосредственно приближающимся к патологии, системой волоконно-оптических линз и камерами с улучшенными, высокочувствительными характеристиками датчика изображения (в 15 раз более чувствительным к свету, чем стандартные фотографические камеры). фильм). Таким образом, важнейшие направляющие анатомические структуры, особенно в транссфеноидальном хирургическом коридоре;

• Отек сонной артерии

• Оптическая выпуклость

• Оптико-каротидный переход четко визуализируется.

Таким образом, структуры средней линии не отклоняются, основание турецкого седла может быть полностью раскрыто и можно избежать радиоактивного воздействия рентгеноскопии С-дуги, которая используется для проверки средней линии в микроскопической хирургии. Кроме того, во время и после декомпрессии опухоли можно увидеть все стенки турецкого седла, а также остатки опухолевых тканей, которые можно увидеть и очистить с помощью углового эндоскопа. При пероперационной утечке спинномозговой жидкости место утечки можно увидеть с помощью эндоскопа и обеспечить более безопасную окклюзию. Поскольку обычно используются нормальные анатомические отверстия, во время эндоскопического вмешательства можно очень легко выполнить повторные операции. Кроме того, с помощью углового эндоскопа можно наблюдать прислоненную к стене нормальную ткань гипофиза после того, как опухоль опорожняется в турецкое седло. В этом методе нет сублабиального или носового разреза. Таким образом, осложнения со стороны зубов, десен и носовых пазух минимальны  (29) (30) (41) Дополнительно, поскольку слизистая перегородки не отделяется, тампон не ставится, поэтому в послеоперационном периоде пациенты дышат более комфортно и легко. При таком подходе при отсутствии осложнений пациенты могут быть выписаны в первые сутки после операции при условии проведения гормонального контроля в амбулаторных условиях.

Защищая перегородку носа и слизистую оболочку при эндоскопическом транссфеноидальном вмешательстве;

• Лицо и головная боль наблюдаются у 35% из-за заложенности носа,

• Атрофический ринит,

• Перфорация перегородки,

• Гипосмия, аносмия,

• Альвеолярное сенсорное расстройство,

• Избегаются такие осложнения, как деформация переносицы.

 

Недостатки

Поскольку с помощью эндоскопов можно получить только двухмерные изображения, те, кто не привык к эндоскопической хирургии, могут столкнуться с трудностями. Качество трехмерного бинокулярного изображения, включая глубину, используемую при использовании микроскопа, в эндоскопе недоступно. Поскольку оно двухмерное и просматривается на мониторе, получается изображение с относительно меньшей резкостью и четкостью. Кроме того, корпус эндоскопа сужает хирургический коридор, обеспечивая меньше места для маневра, и в эту область можно вставить меньше хирургических инструментов. При работе с эндоскопом хирургу во время операции приходится пользоваться только одной рукой, так как он держит эндоскоп одной рукой. В стандартной хирургии хирург может использовать обе руки под микроскопом. Джо утверждает, что хирург может использовать обе руки со вспомогательными устройствами, которые могут обеспечить устойчивость эндоскопа. Вначале время операции больше по сравнению с обычной хирургией в период адаптации в первых случаях, но по мере приобретения опыта это время становится значительно короче.

При повторной операции ранее оперированных аденом гипофиза операция рискованна, а ориентация затруднена из-за нарушения анатомических структур и маркеров. В этом случае необходимо использовать навигационные системы. Навигационная система направляет хирурга, обеспечивая более широкое и радикальное иссечение и сохранение важных нервных и сосудистых структур (рис. 11в, 17а, б, в, 20, ). При выполнении эндоскопической резекции, особенно при гигантских аденомах гипофиза, распространяющихся на третий желудочек, необходимо использовать навигационную систему и обеспечивать хирургическую ориентацию на каждом этапе (рис. 23,27,29). Кроме того, поскольку в таких случаях, когда желудочек открыт, высок риск послеоперационной ринореи, процедуру закрытия следует проводить очень осторожно и накладывать пациенту послеоперационное поясничное дренирование.

Осложнения эндоскопической хирургии

  1. Осложнения, связанные с хирургическим подходом:

    1. Назальный: может возникнуть кровотечение из ветвей слизистой оболочки клиновидно-небной артерии. Может возникнуть гипосмия или аносмия (может развиться из-за чрезмерной коагуляции верхней слизистой оболочки носовой перегородки). При использовании зеркала может произойти перфорация носовой перегородки.

    2. Клиновидная пазуха: могут возникнуть синусит и мукоцеле. Следует обратить внимание на выпуклость сонной артерии и избегать ее при работе на клиновидной кости. Кровотечение или псевдоаневризма могут развиться из-за повреждения сонной артерии.

    3. Супра и параселлярно: могут возникнуть субарахноидальное кровоизлияние, повреждение сосудов, гематома, нарушение зрения. Наиболее частыми причинами кровотечений и гематом являются повреждения передней и задней мозговых артерий или передних соединительных артерий. Иногда вследствие этих травм развивается псевдоаневризма. Кроме того, в позднем периоде может наблюдаться инфаркт в области питания поврежденной артерии. Прежде всего, кровотечение следует остановить простыми методами, такими как коагуляция и хирургический препарат. Если это не помогло и возникла серьезная гематома, пациенту следует провести экстренную краниотомию, эвакуировать гематому и остановить кровотечение. После операции следует провести ангиографию для выяснения причины кровотечения и выявления других сосудистых патологий, если таковые имеются. При необходимости лечение следует применять эндоваскулярными методами. Причиной нарушения зрения является повреждение зрительного нерва. Чтобы этого избежать, особое внимание следует уделять выпуклости зрительного нерва.

    4. Эндокринные осложнения:

      1. Передняя гипофизарная недостаточность: может наблюдаться гипопитуитаризм.

      2. Задняя гипофизарная недостаточность. Несахарный диабет является наиболее частым осложнением.

    1. Интраселлярно: могут возникнуть ликворные свищи и пневмоцефалия. Редко могут возникнуть повреждения сосудов и гематомы. Однако наиболее распространенной послеоперационной проблемой является утечка спинномозговой жидкости. Сообщается, что это происходит в 1-4%. В нормальных обстоятельствах утечки спинномозговой жидкости не ожидается, если супрахиазматическая система не открывается. Однако из-за большого супраселлярного компонента опухоли во время эвакуации опухоли может произойти утечка спинномозговой жидкости. В этом случае поврежденное диафрагмальное седло прикрывают трансплантатом фасции, взятой из брюшной стенки, или широкой фасцией. Если седло остается пустым, его наполняют мышечной тканью, основание седла укрепляют небольшой перегородочной костью, а седло основание покрыто фибриновым клеем. Больному накладывают поясничный дренаж и дренаж продолжают в течение 2-5 дней в зависимости от состояния. Джо рекомендует облитерацию брюшной жировой ткани и клиновидной пазухи после восстановления дефекта дна турецкого седла с помощью костной пластики и заявляет, что он столкнулся с утечкой спинномозговой жидкости в случае, когда он не выполнил жировую облитерацию (35) (34Кроме того, реконструкция с помощью носоперегородочного лоскута на ножке или трансплантата носовой раковины также предотвращает образование ликворного свища. Редко из-за утечки ликвора может развиться менингит. (27) Поэтому важно, чтобы таких пациентов длительное время лечили антибиотиками.

Гипофизарная апоплексия

Апоплексия гипофиза описывает острую клиническую картину, сопровождающуюся головной болью, рвотой, потерей зрения, офтальмоплагией и спутанностью сознания. Небольшие зоны инфаркта и кровоизлияния внутри аденомы можно увидеть при визуализационных исследованиях, хирургическом или гистопатологическом исследовании, но, поскольку они обычно протекают бессимптомно, они не вызывают апоплексии гипофиза.

О первом случае катастрофического кровотечения в аденому гипофиза сообщил Пирс Бейли в 1898 году. (2) В 1950 году Брум и др. На основе обзора предшествующей литературы они определили клинику гипофизарной апоплексии в 5 случаях.

Апоплексия гипофиза может возникнуть вследствие острого инфаркта или кровотечения в существующую аденому гипофиза, а также используется для описания кровотечения в гипофиз, содержащий опухоль (рис. 29). Сообщалось об апоплексии при аденомах гипофиза, а также при краниофарингиомах и лимфоцитарном гипофизите. (58) Если клиника гипофизарной апоплексии может развиться в течение нескольких часов, то клиника апоплексии может появиться до 2 дней. Его патофизиология неизвестна.

Сообщается, что частота бессимптомных кровоизлияний и некрозов при аденомах гипофиза составляет 14–22%, но частота клинически симптоматической апоплексии гипофиза, как описано, колеблется от 0,6–9,1% при хирургически обработанных аденомах гипофиза. (62) (57)

Хотя апоплексия гипофиза обычно возникает спонтанно, она может быть связана со многими клиническими состояниями и приемом лекарств, таких как травма головы, артериальная гипертензия, временное повышение внутричерепного давления, сахарный диабет, кардиохирургия, динамические тесты для исследования функции гипофиза, использование аналогов GnRh, антикоагулянты, эстрогены, бромокриптин и лучевая терапия. (50). Эти факторы можно суммировать следующим образом: 1- Уменьшение притока крови в гипофиз, 2- Резкое увеличение притока крови в гипофиз, 3- Стимуляция гипофиза, 4- Антикоагулянтный статус пациента. (58)

Патологией, вызывающей апоплексию гипофиза, может быть ишемия внутри аденомы, кровоизлияние после ишемии или просто кровоизлияние. Однако патофизиология, вызывающая инфаркт, кровотечение или их комбинацию, до конца не известна. Если скорость роста аденомы гипофиза превышает скорость развития кровеносных сосудов, это может вызвать инфаркт и последующую гоморрагию; По мере роста опухоли верхние гипофизарные сосуды могут сдавливаться между опухолью и седлом диафрагмы, вызывая ишемию, инфаркт и последующее кровотечение, или, как предполагают некоторые авторы, кровотечение может возникать из-за внутренней васкулопатии сосудов внутри аденомы гипофиза. При возникновении кровотечения обычно невозможно понять, возникла ли сначала ишемия или непосредственно произошло кровотечение.  (57) Если патофизиологией, вызывающей апоплексию гипофиза, является только ишемия, клиническая картина апоплексии менее тяжелая, чем кровоизлияние после ишемии или только кровоизлияние. Давление внутри опухоли, вероятно, увеличивается при инфаркте, но это повышение не такое большое, как при кровоизлиянии. При кровоизлиянии нервные структуры вокруг аденомы, перекрест зрительных нервов и оба кавернозных синуса испытывают большее давление. В Университете Вирджинии Эдвард Р. Лоуз и др. В серии из 62 случаев сообщалось, что неврологическое обследование было нормальным в 77% случаев только с инфарктом внутри аденомы, и что неврологическое обследование было нормальным только в 37,8% случаев с кровоизлиянием. (57)

Апоплексия гипофиза обычно наблюдается при макроаденомах гипофиза, но о подтипе аденомы с более высоким риском апоплексии не сообщалось.

Апоплексия гипофиза чаще всего наблюдается у пациентов, у которых ранее не было обнаружено аденомы гипофиза. В Университете Вирджинии Эдвард Р. Лоуз и др. В серии из 62 случаев этот показатель составил 81%. (58)

Первым шагом в лечении пациента с апоплексией гипофиза является тщательный мониторинг и, при необходимости, назначение кортикостероидов. Раннее хирургическое вмешательство является спорным, особенно если нет прогрессирующей нейроофтальмологической потери. При потере зрения рекомендуется немедленная декомпрессия. (50) Однако апоплексия гипофиза представляет собой опасное для жизни клиническое состояние. Возникновение и клиническое течение апоплексии могут варьироваться от относительно доброкачественного заболевания до серьезных неврологических нарушений и даже смерти.  Эдвард Р. Лоуз и др. в Университете Вирджинии. В серии из 62 случаев незначительные неврологические нарушения были зарегистрированы в 35,1%, серьезные неврологические нарушения - в 16,2%, а уровень смертности - в 8%. (57)

В лечении могут быть применены транссфемоидальная хирургия, краниотомия или консервативный подход. В серии Edward Laws et al. транссфеноидальная хирургия применена у 77% пациентов, краниотомия - у 16%, консервативное лечение - у 5% пациентов соответственно. Один пациент умер до начала лечения. Сообщалось, что автор прибегал к краниотомии преимущественно в первых случаях. (58)

Были исследованы острота зрения, поля зрения и функции черепных нервов после лечения апоплексии, а в серии исследований Эдварда Лоуза были обнаружены записи 55 пациентов до и после лечения. Соответственно, острота зрения была нормальной у 69% пациентов, острота зрения улучшилась и нормализовалась у 16%, а у 4% изменений не произошло. Можно было сравнить исследование поля зрения 52 пациентов, и согласно этому, поле зрения было нормальным у 73% пациентов и улучшалось, но не могло вернуться к норме у 21%. Было обнаружено, что оно не изменилось у 4% и ухудшилось у 2%. Дефицит черепных нервов можно было сравнить у 54 пациентов, и сообщалось, что 80% пациентов были нормальными, у 20% наблюдалось улучшение, но они не могли вернуться к норме. Ни у одного пациента не было зарегистрировано никаких изменений или ухудшений при обследовании черепных нервов в конце наблюдения. Заместительную эндокринную терапию применяли 83% больных. Временный несахарный диабет наблюдался у 5% больных, а постоянный несахарный диабет наблюдался у 9%. По результатам той же серии 60% больных выздоровели без симптомов, 19% выздоровели с приемлемыми симптомами, 6% выздоровели с инвалидизирующими симптомами, 5% умерли вследствие апоплексии и 10% умерли по причинам, отличным от апоплексии.

В результате при лечении апоплексии гипофиза рекомендуются три основных элемента.

1- Лечение высокими дозами кортикостероидов

2- Тщательное соблюдение водно-электролитного баланса.

3-Выполнение транссфеноидальной декомпрессии. Хотя необходимость срочной декомпрессии является спорной, она особенно рекомендуется пациентам с прогрессирующим неврологическим дефицитом. Мотта и др. Они сообщили, что уровень смертности был выше в случаях, которые не лечились хирургическим путем. (14)

Рандева и др. Если транссфеноидальную операцию невозможно выполнить в течение первых 8 дней (73%), ее следует провести позже.Они сообщили, что она была более эффективной в нейроофтальмологическом восстановлении по сравнению с (42%), и они особенно подчеркнули использование трансфенодальной хирургии при лечении апоплексии из-за ее более низкого риска. (50)

В результате апоплексия гипофиза является важным клиническим состоянием, опасным для жизни, требует неотложного лечения и требует нейрохирургического вмешательства, особенно при развитии прогрессирующего неврологического дефицита. Как объяснялось в предыдущих разделах статьи, эндоскопическая транссфеноидальная хирургия является рекомендуемым методом лечения пациентов с апоплексией гипофиза, поскольку она имеет относительно низкий риск, обеспечивает лучшую визуализацию и позволяет более широкую декомпрессию.

29.png

Изображение 29: Аденома гипофиза, вызывающая апоплексию.

 

Заключение

Эндоскопическая хирургия гипофиза;

• сохранение анатомии и физиологии околоносовых пазух,

• предоставление более качественных изображений,

• более безопасный подход,

• меньше осложнений

По этим причинам он все чаще находит свое место в нейрохирургической практике. Сегодня, помимо селлярно-параселлярных патологий, эндоскопическими методами можно лечить многие опухоли основания черепа и даже сосудистые патологии. Однако не следует забывать, что эндоскопическая хирургия гипофиза – это коллективная и технологичная работа. Навигационная система является важным ориентиром. Эндоскопическую хирургию гипофиза не следует проводить бригадам, не имеющим достаточного эндоскопического оборудования и опыта.

Ресурсы

1. Ан Джи, Юнг Джи, Ким Джей, Ли К.С. и Ким Ш. Как преодолеть ограничения для определения края резекции опухолей гипофиза с помощью интраоперационной МРТ низкого поля во время транссфеноидальной хирургии: полезность ватных тампонов, пропитанных гадолинием.  Acta Neurochir (Вена) 150: 763-771; дискуссия 771, 2008.

2. Бэйли П. Патологоанатомический отчет о случае акромегалии с

особое внимание уделяется поражениям гипофиза головного мозга и

щитовидная железа; и случай кровоизлияния в гипофиз.

. Филадельфийский медицинский журнал 789-792., 1898.

3. Беркер М. Эндоскопическая хирургия гипофиза. Турецкий журнал нейрохирургии 89-92, 2006.

4. Буше К.А., Халвес Е. Модифицированная методика транссфеноидальных операций по поводу аденом гипофиза. Техническое примечание (перевод автора)].Acta Neurochir (Вена) 41: 163-175, 1978.

5.         Каппабьянка П., Альфьери А., Термес С., Буонамасса С. и де Дивитис Е. Инструменты для эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной хирургии. Нейрохирургия 45: 392-395; обсуждение 395-396, 1999.

6. Каппабьянка П., Кавалло Л.М., Колао А. и де Дивитис Е. Хирургические осложнения, связанные с эндоскопическим эндоназальным транссфеноидальным доступом при аденомах гипофиза. J Нейрохирургия 97: 293-298, 2002.

7. Каррау Р.Л., Джо Х.Д. и Ко Ю. Трансназально-транссфеноидальная эндоскопическая хирургия гипофиза. Ларингоскоп 106: 914-918, 1996.

8. Каррау Р.Л., Кассам А.Б. и Снайдерман Ч.Х. Хирургия гипофиза. Otolaryngol Clin North Am 34: 1143-1155, ix, 2001.

9. Джейлан С., Кок К. и Аник И. Эндоскопический эндоназальный транссфеноидальный подход при аденомах гипофиза, прорастающих в кавернозный синус. J Neurosurg 112: 99 -107, 2010.

10.       Чхве Дж.Х., Ли К.С., Чжун С.С., Чо Дж.Х. и Хонг Ю.К. Эндокринные результаты эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной хирургии при функционирующих аденомах гипофиза. J Korean Neurosurg Soc 44: 151-155, 2008.

11. Кук Р.С. и Джонс Р.А. Опыт прямого трансназального транссфеноидального доступа к гипофизарной ямке. Br J Neurosurg & nbsp; 8: 193-196, 1994.

12. Кушинг Х. Хирургический опыт лечения заболеваний гипофиза. JAMA 1515-1525, 1914.

13.      Д'Ханс Дж., Ван Ромпаи К., Стадник Т., Хэнтьенс П., Поппе К. и Велькеньерс Б. Полностью эндоскопическая транссфеноидальная хирургия функционирующих аденом гипофиза: ретроспективное сравнение с традиционной транссфеноидальной микрохирургией в том же учреждении. Surg Neurol 72: 336-340, 2009.

14.       да Мотта Л.А., де Мелло, Пенсильвания, де Ласерда СМ, Нето АП, да Мотта Л.Д. и Фильо М.Ф. Гипофизарная апоплексия. Клиническое течение, эндокринная оценка и анализ лечения. Журнал Neurosurg Sci 43: 25-36, 1999.

15.       де Дивитис Э, Каппабьянка П. и Кавалло ЛМ. Эндоскопический транссфеноидальный подход: адаптируемость процедуры к различным поражениям продавца. Нейрохирургия 51: 699-705; обсуждение 705-697, 2002.

16.       Дуз Б., Харман Ф., Сесер Х.И., Болу Э. и Гонул Э. Транссфеноидальные подходы к гипофизу: прогресс в опыте в одном центре. Acta Нейрохир (Вена) 150: 1133-1138; обсуждение 1138-1139, 2008.

17. Эль-Банхави О.А., Халака А.Н., Алтувайджри М.А., Айад Х. и Эль-Шарноби ММ. Отдаленный результат эндоназальной эндоскопической реконструкции основания черепа с использованием трансплантата носовой раковины. Skull Base 18: 297-308, 2008.

18.Эргин Н.Б., Алтынёрс М., Даль Н., Т.Место эндоскопии в трансназальной хирургии гипофиза. .Турецкая Арка ОРЛ 36:50-54, 1998.<